ونتيلاتور

helathmonitororo

دستگاه ونتیلاتور دارای مدهای مختلف عملیاتی می باشد که هر کدام از این مدها  معایب و مزایایی دارند که می توان آنها را به طور کلی به شرح زیر تعریف کرد.

انواع مدهای مختلف دستگاه ونتیلاتور

۱- مد تهويه كنترله يا اجباري يا (CMV (Controlled Mechanical Ventilation

در اين مد ونتيلاتور هواي دمي را با حجم جاري و تعداد از پيش تعيين شده، صرف نظر از كوشش هاي تنفسي بيمار به ريه هاي بيمار تحويل مي دهد و در صورت كوشش تنفسي بيمار، وي قادر به تحريك ونتيلاتور براي تحويل يك تنفس مكانيكي نخواهد بود و كوشش تنفسي بيمار توسط دستگاه بلوكه شده و موجب جنگيدن (Fighting) بيمار با دستگاه خواهد شد.
عيب اين مد آن است اگر بيمار بيدار بوده و تلاش تنفسي داشته باشد بدليل بلوك دستگاه، گرسنگي هوا و افزايش كار تنفسي رخ مي دهد.

۲- مد تهويه كمكي يا (AMV(Assisted-Mechanical Ventilation

در اين مد ونتيلاتور حجم از پيش تعيين شده اي را تنها با تحريك توسط كوششهاي دمي بيمار، در اختيار ريه ها قرار مي دهد. به اين معني كه فشار منفي ايجاد شده در ونتيلاتور ناشي از دم ارادي بيمار، دستگاه را تحريك كرده و ونتيلاتور حجم از پيش تنظيم شده را تحت فشار مثبت همزمان با دم بيمار به داخل ريه ها مي دمد. پس در اين مد حجم جاري بر روي دستگاه قابل تنظيم است ولي تعداد تنفس در دقيقه برابر با تعداد تنفس ايجاد شده توسط بيمار مي باشد كه يا به تمامي آنها توسط ونتيلاتور كمك حجمي مي شود و يا با تنظيم كليد حساسيت (Sensitivity or Trigger) تنها به دمهاي ارادي با فشار منفي مشخص كمك مي شود. در اين مد بيمار تعيين كننده تعداد تنفس در دقيقه است پس اگر بيماري تنفس تند و سطحي داشته باشد دستگاه به تمامي اين تنفس ها با حجم از پيش تعيين شده كمك مي كند بنابراين بيمار هيپرونتيلاسيون توسط دستگاه مي شود كه بايد مد به SIMV تغيير يابد يا با داروهاي فلج كننده عضلاني –عصبي و قرار دادن دستگاه روي مد كنتروله به بيمار كمك شود. حساسيت دستگاه بين ۰٫۵- سانتي متر آب (بيشترين حساسيت) تا ۱۰- سانتي متر آب(كمترين حساسيت) قابل تنظيم است.
عيب اين مد آن است كه اگر تنفس ارادي بيمار متوقف شود (آپنه) به علت عدم ارائه تنفس اجباري توسط ونتيلاتور، تهويه بيمار بطور كامل قطع مي شود.

۳- مد تهويه كنتروله كمكي (ACV (Assist-Controlled Ventilation

در اين مد ونتيلاتور به نحوي حساس(Sense) مي گردد كه در زمان وجود كوشش تنفسي توسط بيمار، مانند مد كمكي عمل كرده و با هر كوشش تنفسي بيمار (با فشار منفي مشخص)، حجم هواي از پيش تعيين شده اي را به ريه ها تحويل دهد و زماني كه بيمار كوشش تنفسي نداشته باشد مانند مد تنفسي كنترله عمل كرده و يك طرح تنفسي حداقل بصورت حجم از پيش تعيين شده اي را در فواصل از پيش تعيين شده به ريه ها تحويل دهد.
عيب اين مد آن است كه اگر بيمار كوشش تنفسي زياد داشته باشد، تعداد تنفسهاي كمكي تحويلي توسط دستگاه زياد شده و بيمار هيپرونتيله مي شود.

۴- مد تهويه متناوب اجباري (IMV (Intermittent Mandatory Ventilation

در اين مد تركيبي از تهويه كنتروله و تهويه ارادي است بطوريكه بيمار دم و بازدم ارادي خود را انجام مي دهد و دستگاه بدون توجه به تنفس بيمار، ريه ها را با حجم و تعداد از پيش تنظيم شده تهويه مي نمايد يعني بيمار در بين تنفسهاي اجباري تحويلي ونتيلاتور قادر به انجام تنفس هاي ارادي با حجم و تعداد دلخواه مي باشد ولي اين تنفسها ديگر توسط دستگاه حمايت نمي شود. لذا حجم تنفس ارادي در اين مد متغير است و با كاهش تنفسهاي اجباري دستگاه، بيمار فرصت مي يابد تا با كوشش تنفسي و با بهره گيري از عضلات تنفسي سهم بيشتري از تهويه را به خود اختصاص دهد. بهره گيري مد IMV همراه با CPAP به جدا سازي موفقيت آميز بيمار از ونتيلاتور مي انجامد.
در اين مد به دليل فشار راه هوايي كمتر، فشار داخل توراكس كمتر و بازگشت وريدي بهتر انجام مي گردد و افت برون ده قلب كاهش مي يابد.
عيب اين مد تداخل تنفسي بين تنفسهاي اجباري دستگاه با تنفس ارادي بيمار است كه منجر به عدم تطابق بيمار با دستگاه شده و منتهي به تهويه ناكافي و افزايش بيش از حد فشار راه هوايي و در نهايت احتمال باروتروما مي شود.

۵- مد تهويه اجباري متناوب هماهنگ شده(SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

اين مد ترکیبی از تهویه ارادی و تهویه کمکی است. ونتیلاتور در فواصل از پیش تعیین شده به کوشش تنفسی بیمار حساس (Sensitized) شده و به این کوشش بصورت تحویل یک تنفس کمکی مکانیکی پاسخ می دهد. در فواصل این سیکل های کمکی بیمار بطور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود، تنفس می کند و ونتیلاتور کمکی به این تنفسهای ارادی نمی کند. مثلاً اگر تعداد SIMV 6 بار در دقیقه تنظیم شود ونتیلاتور به بیمار اجازه می دهد که بطور ارادی تنفس نموده و هر ۱۰ ثانیه منتظر اولین کوشش دمی بیمار می ماند، زمانی که کوشش تنفسی توسط بیمار صورت گرفت، همزمان ونتیلاتور نیز یک تنفس کمکی (اجباری) با حجم از پیش تنظیم شده تحت فشار مثبت همزمان با شروع دم به ریه ها تحویل می دهد. به عبارت دیگر دستگاه در هر مقطع ۱۰ ثانیه ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می دهد سپس تا ۱۰ثانیه غیر فعال باقی می ماند و این سیکل های اجباری منطبق با دم تکرار می گردد.

۶- مد تهویه ارادي (Spontaneous Ventilation)

در این مد ونتیلاتور هیچگونه تنفس اجباری یا کمکی به ریه های بیمار تحویل نمی دهد و بیمار تعیین کننده کل کار تنفسی بوده، حجم تنفسی و تعداد تنفس در دقیقه بستگی به کوشش تنفسی و توانایی عضلات تنفسی بیمار دارد. در این مد تنفس ارادی بیمار با درصد اکسیژن تنظیمی( Fio2 ) بر روی دستگاه صورت می گیرد و میزان حجم جاری دمی و بازدمی، تعداد تنفس، فشار راههای هوایی، درصد اکسیژن تجویزی و مقاومت و کمپلیانس راههای بیمار مانیتورینگ می گردد. در این مد CPAP و حمایت فشاری تهویه (PSV) می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

۷- مد تهویه با حمایت فشاری (PSV (Pressure Support Ventilation

این مد در برخی ونتیلاتورهای میکروپروسسوری تعبیه شده است. در مدهایی که در آنها امکان تنفس ارادی وجود دارد (Spontaneous, SIMV, IMV) می توان از مد تهویه با حمایت فشاری جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده نمود. شروع دم توسط بیمار محرک اصلی شروع کار ونتیلاتور در این مد است. در این مد به دم ارادی بیمار کمک می شود. کاهش حجم جاری و افزایش تعداد تنفس ناشی از بکارگیری سایر مدها، در مد تهویه با حمایت فشاری قابل اصلاح و جبران است. از این مد جهت جداسازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور کمک گرفته می شود. این مد فقط در بیمارانی که تنفس قابل قبول و معتبری دارند مورد استفاده قرار می گیرد چرا که تمام تنفس ها توسط بیمار انجام می شود.
یکی از مزایای استفاده از SIMV همراه با P.S آنست که در صورت آپنه، بیمار تعداد مشخصي از تنفس را با حجم از پيش تنظيم شده دريافت خواهد كرد.
P.S بدو صورت High Level و Low Level مي تواند تحويل بيمار شود. زماني كه P.S همراه با PEEP استفاده مي شود، فشار دمي حداكثر(PIP) معادل با سطح P.S به علاوه مقدار PEEP خواهد بود.
عيب اصلي P.S آن است كه حجم جاري متغير بوده و بنابراين تضميني براي تهويه كافي آلوئلي وجود ندارد. در صورت كاهش كمپليانس يا افزايش مقاومت به علت فاكتورهاي مربوط به دستگاه يا بيمار، حجم جاري كاهش مي يابد. مثلاً در بيمار دچار برونكواسپاسم يا بيمار داراي ترشحات زياد در راه هوايي بايستي P.S با دقت مورد استفاده قرار گيرد.

۸- مد تهويه با حمايت فشاري غير تهاجمي(NIPSV (Noninvasive Pressure Support Ventilation

اين مد شبيه تهويه با حمايت فشاري دمي (P.S) است اما در اينجا نيازي به راه هوايي مصنوعي وجود ندارد. حجم جاري، سرعت جريان و زمان دم بر حسب كوشش تنفسي بيمار، مقدار فشار تنظيم شده و تغيير در كمپليانس و مقاومت متغير مي باشد. نامهاي ديگر اين مد NIPPV و BLPAP است. تهويه با اين مد از طريق ماسك كاملاً فيكس شده با بيني صورت مي گيرد.

پارامترهاي اصلي جهت تفسير گازهاي خون شرياني:

علاوه بر PaO2 و O2 Sat، ساير مقادير لازم براي تفسير اختلالات اسيد و باز شامل PH، PaCO2، HCO3، Base Excess (BE)، Total CO2 Conent ، BD و Anion Gap است.

PH

PH طبيعي خون بين ۷٫۳۵ تا ۷٫۴۵ است. PH بالاتر از ۷٫۴۵ آلكالمي و PH زير ۷٫۳۵ اسيدمي گفته ميشود. بطور متوسط ميزان آن ۷٫۴۰ در نظر گرفته مي شود.

PaCO۲

نمايانگر ميزان دي اكسيد كربن موجود در خون شرياني است. ميزان طبيعي آن ۳۵-۴۵ ميلي متر جيوه است. افزايش بيش از ۴۵ mmHg اسيدوز تنفسي و كاهش آن از ۳۵mmHg آلكالوز تنفسي ناميده مي شود.

HCO۳

ميزان طبيعي يون بيكربنات بين ۲۲ تا ۲۶ ميلي اكي والان در ليتر است. افزايش آن از۲۶ ميلي اكي والان در ليتر بيانگر آلكالوز متابوليك و كاهش آن از ۲۲ ميلي اكي والان درليتر بيانگر اسيدوز متابوليك است.

افزايش باز (Base Excess) (BE)

در شرايطي كه PaCO2 در حرارت ۳۷ درجه سانتيگراد، معادل ۴۰ mmHg بوده و كمبود اكسيژن نيز وجود نداشته باشد، BE به مقدار اسيد يا بازي اطلاق مي گردد كه براي حفظ PH در حد طبيعي و نيز حفظ بيكربنات به ميزان ۲۴ ميلي اكي والان در ليتر مورد نياز است. مقدار طبيعي BE بين ۲+ و۲- متغيير بوده و بر حسب ميلي اكي والان در ليتر بيان مي شود. افزايش BE از ۲+ نمايانگر احتباس باز غير فرار و يا به عبارت ديگر آلكالوز متابوليك و كاهش BE از ۲- نمايانگر احتباس اسيد غير فرار و يا به عبارت ديگر اسيدوز متابوليك است.

باز بافری (Buffer Base) (BB)

يك معيار تشخيصي براي تغييرات متابوليك اسيد و باز است. BB حاصل جمع آنيونهاي پلاسما يعني بيكربنات، پروتئين، هموگلوبين و فسفاتها بوده و مقدار آن معادل ۴۲ ميلي مول در ليتر است (BB = BE +42). از آنجا كه BE پلاسما در حال تعادل تقريبا برابر با صفر است، BB = 42 خواهد بود كه در صورت آلكالوز متابوليك مقدار آن افزايش يافته و در صورت اسيدوز متابوليك، از ميزان آن كاسته مي شود. تغييرات CO2 شرياني بر BB بي تاثير مي باشد.

روش تفسير برگه آزمايش گازهاي خون شرياني (ABG)

مرحله اول

مشاهده مقدار PaO2 و O2 Sat : ابتدا به PaO2 توجه شود كه آيا بيمار دچار هايپوكسمي است؟ PaO2 به اكسيژن محلول در خون بر ميگردد و در حالت طبيعي مقدار آن بين ۱۰۰ – ۸۰ ميلي متر جيوه است. PaO2 بين ۶۰ تا ۷۹ ميلي متر جيوه را هايپوكسي خفيف، بين ۴۰ تا ۵۹ ميلي متر جيوه را هايپوكسي متوسط و كمتر از ۴۰ ميلي متر جيوه را هايپوكسي شديد مي نامند. مقادير زير ۴۰ ميلي متر جيوه بسيار مخاطره آميز است.
O2 Sat يا درصد اشباع هموگلوبين از اكسيژن مي باشد كه به مقدار PaO2 و عوامل موثر بر منحني شكست اكسي ـ هموگلوبين وابسته است. بجز در افراد مبتلا به COPD ميزان O2 Sat زير ۸۰% احتمال خون وريدي را مطرح مي نمايد.

مرحله دوم

با توجه به PH مشخص مي شود كه در وضعيت نرمال يا اسيدي يا بازي قرار داريم. PH زير ۷٫۴۰ اسيدي و پايين تر از ۷٫۳۵ اسيدوز خوانده مي شود همچنين PH بالاي ۷٫۴۰ قليايي و بالاتر از ۷٫۴۵ آلكالوز تلقي مي شود.

مرحله سوم

با توجه به PaCO2 مشخص شود كه اسيدوز تنفسي يا آلكالوز تنفسي يا حالت نرمال وجود دارد. PaCO2 كمتر از ۳۵ آلكالوز تنفسي و بالاتر از ۴۵ اسيدوز تنفسي است.

مرحله چهارم

به يون بيكربنات HCO3- توجه مي شود تا مشخص گردد كه اسيدوز متابوليك يا آلكالوز متابوليك يا حالت نرمال وجود دارد. مقادير بيش از ۲۸ ميلي اكي والان در ليتر نمايانگر آلكالوز متابوليك و كمتر از ۲۲ ميلي اكي والان در ليتر نشان دهنده اسيدوز متابوليك است.

مرحله پنجم

به مقدار BE توجه شود، اين معيار براي تفسير اسيدوز و آلكالوز با منشا متابوليك دقيق تر از يون بيكربنات است. در صورتيكه بيش از ۲+ باشد نمايانگر آلكالوز متابوليك و اگر كمتر از ۲- باشد نمايانگر اسيدوز متابوليك است.

مرحله ششم

آيا PH جبران شده است يا بدون جبران؟ در بدن مكانيزمهاي جبراني (بافري، تنفسي، متابوليك) در زمان اختلالات اسيدو باز فعال ميشوند پس يكي از سه حالت زير وجود دارد :

الف) بدون جبران

در اين حالت PH غير طبيعي بوده، PaCO2 يا HCO3 نيز غير طبيعي هستند. در اين حالت با توجه به PH. نوع اختلال (اسيدوز يا آلكالوز) مشخص مي گردد و PaCO2 بيانگر اختلال تنفسي و HCO3 نمايانگر اختلال متابوليك خواهد بود.
مثال:
PaO2 = 60mmHg PH = 7.25 , PaCO2 = 50mmHg , HCO3 = 22meq/l
با توجه به PH و بر اساس PCO2 تشخيص اسيدوز تنفسي جبران نشده ميباشد.

قانون I :
اگر تغييرات PH و PaCO2 در جهت مخالف يكديگر باشد، يك بيماري تنفسي وجود دارد :
PH = 7.32 PaCO2 = 50 mmHg HCO3 = 24 meq/l
قانون II :
اگر تغييرات PH و HCO3- هم جهت باشند، يك بيماري متابوليك وجود دارد :
PH = 7.32 PaCO2 = 40 mmHg HCO3- = 18 meq/l

ب ) جبران ناقص

در اين حالت PH ، HCO3 و PaCO2 هر سه غير طبيعي هستند. بدين معني كه مكانيسمهاي جبراني فعال شده اند اما موفق به اصلاح كامل PH نشده اند. براي تشخيص اختلال اوليه و مكانيسم جبراني، ابتدا به مقادير HCO3 و PaCO2 توجه مي شود و سپس PH مد نظر قرار مي گيرد و قانون سوم مطرح ميشود :

قانون III :
اگر تغييرات PaCO2 و HCO3- هم جهت باشند، بدن در حال جبران عدم تعادل است :
PH = 7.30 PaCO2 = 25 mmHg HCO3- = 12 meq/l
در اين مثال يك بيماري متابوليك وجود دارد. كاهش PaCO2 يك مكانيسم جبراني است و تشخيص اسيدوز متابوليك با جبران ناقص سيستم تنفسي مي باشد.

ج ) جبران كامل

در اين حالت PH طبيعي، ولي PaCO2 و HCO3- هر دو غير طبيعي هستند.
قانون IV :
در وضعيت جبران كامل، براي تشخيص اختلال اوليه و مكانيسم جبراني ابتدا با نگاه كردن به مقادير HCO3- BE و PaCO2 نوع اختلال را مشخص كرده، سپس به مقدار PH توجه مي كنيم:

۱ـ در صورتيكه ميزان PH بين ۷٫۳۵ – ۷٫۴۰ بود، علت اوليه اسيدوز است.
۲ـ در صورتيكه ميزان PH بين ۷٫۴۰ – ۷٫۴۵ بود، علت اوليه آلكالوز است. مثال :
PH = 7.42 PaCO2 = 50 mmHg HCO3- = 32 meq/L
تشخيص : آلكالوز متابوليك، اسيدوز تنفسي، جبران كامل
بيماري اوليه : آلكالوز متابوليك (با جبران كامل)

دیدگاهتان را ثبت کنید

iranianbme.com