تفسیر ECG به طور کامل بخش چهارم

دیس ریتمی هاي بطنی

دیس ریتمی هاي بطنی از زیر سطح جانکشنAV منشاء میگیرند. این دیس ریتمی ها به وسیله ایمپالس نابجا مشخص می شود که ناشی از افزایش تحریک پذیري میوکارد یا پدیده Reentry می باشند. دیس ریتمی هاي بطنی عموماً خطرناكتر  و تهدید کننده تر از دیس ریتمی هاي دهلیزي و یا جانکشنال هستند. غالباً به همراه بیماري داخل قلبی ایجاد می گردند و  معمولا سبب اختلال در و ضعیت همودینامیک میگرددو به طور طبیعی ایمپالسها از طریق کوتاهترین و مؤثرترین مسیر بطنها را طی کرده و باعث ایجاد کمپلکس QRS باریک میشوند. اگر یک ایمپالس که از بطن ها منشاء می گیرد مسیري غیرطبیعی را در سراسر بافت عضلانی بطنی دنبال می نماید که به صورت یک کمپلکس QRS باریک میشوند.

کمپلکس زودرس بطنی (Premature Ventricular Complex)

اکثر افراد داراي انقباضات زودرس بطنی (PVC) می باشند و این حالت یک یافته شایع در غالب نوارهاي قلبی می باشد . از آنجا که این انقباضات از یک بطن منشاء می گیرند در نتیجه فعال شدن دو بطن همزمان نبوده و کمپلکس QRS پهن می گردد. PVC هاد و سایر آرتیمی های بطنی معمولا از یک کانون خودکار که از بافت عضلانی در بر گیرنده آن مجزا و به صورت خودکار با یک سرعت ثابت ضربان ایجاد می کند منشاء می گیرند. که این کانونها اگر در فاصله بین دو ضربان که بافت در برگیرنده اطراف آنها دپولاریزه و تحریک پذیر می باشد تخلیه گردند PVC  ایجاد می کنند از طرف دیگر اگر این کانونهاي نابجا در زمانی که بطن ها دپولاریزه بوده و یا قبل از دوره دپولاریزاسیون بطن ها (در طی زمان کمپلکس QRS یا موج T) تخلیه گردند به دلیل تحریک ناپذیر بودن بطن ها PVC نخواهیم داشت . ضربان سازهای قدیمی داراي ضربان ثابت بر اساس این الگو کار می کنند. آنها بایک ضربان ثابت عمل کرده و تنها زمانی که بطن ها آمادگی دارند آنها را تحریک می کنند.

• دراین اختلال، ضربه اي پهن و غیر طبیعی ، زودتر از موعد رخ می دهد.

• در ابتداي کمپلکس، موج P وجود ندارد ، جدایی دهلیز و بطن مشهود است.

• پس از هر ضربه زودرس یک مکث جبرانی کامل وجود دارد. یعنی اینکه فاصله R- R بین ضربه هاي قلب و پس از PVC دقیقا دوبرابر فاصله  R- R منظم است.

• در اکثر اوقات ممکن است امواج P در داخل موج T پس از PVC قرار گیرند که این امر می تواند ناشی از هدایت معکوس (موج P زودرس و منفی) و یا وقایع منفک سینوسی (dissociated sinus events) باشد . در رویدادهاي منفک سینوسی شکل و فاصله p- p طبیعی است.

هنگامی که ضربه هاي زودرس بطنی اشکال گوناگونی داشته باشند چند کانونی نامیده می شوند.

دلایل شایع ضربه هاي زودرس بطنی

در اشخاص سالم رخ می دهد- مسمومیت با دیگوکسین – بیماري ایسکمیک قلب – اختلال در عملکرد بطن چپ – اختلالات الکترولیتی مانند هیپوکالمی و هیپو کالسمی – هیپوکسی – اسیدوز

انواع ضربه هاي زودرس بطنی

 – PVC : uniform PVC هاي یک شکل بوده و داراي یک کانون می باشد.

–  PVC : multiform PVC هاي چند شکل بوده و اغلب داراي چند کانون می باشد.

– Bigeminy PVC : یعنی یک ضربان عادي، بعد یک PVC) PVC یکی در میان)

– trigeminy PVC : یعنی دو ضربان عادي، بعد یک PVC) PVCدو در میان)

– quadrigeminy PVC : یعنی سه ضربان عادي، بعد یک  PVC ) PVCسه در میان)

– Couplet PVC : یعنی دو تا PVC پشت سرهم (جفت PVC)

درمان : همه انقباضات نابجاي بطنی نیاز به درمان ندارند. در افراد بدون بیماري قلبی ضربات زودرس بطنی موجب مرگ ناگهانی نمی شود. در صورت بروز علایم بالینی در مان اولیه برطرف کردن عامل ایجاد کننده آریتمی می باشد . درمان کوتاه مدت لیدوکائین و درمدت طولانی تر داروهاي بلوك کننده بتا آدرنرژیک می توانند موثر باشند.

PVC ها اگر خصوصیات زیر را داشته باشد و برروي همودینامیک تاثیر بگذارد نیاز به درمان دارد.

۱- PVC به دنبال انفارکتوس حاد میوکارد

۲- PVC هاي تکرار شونده (باي ژمینه، تري ژمینه، کوادري ژمینه)

۳- PVC بیشتر از ۶ بار در دقیقه

۴- PVC چند شکلی یا چند کانونی

۵- RONT PVC

۶- PVC هاي جفت (Couplet)

لیدوکائین : داروي ضد آریتمی است و مانع فعال شدن کانالهاي سدیمی سلولهاي قلبی می شود این دارو در کبد متابولیزه می شود. دوز اولیه این دارو ۲-۱ mg/kg است که به شکل داخل وریدي مصرف می شود.

مراقبت هاي پرستاري : ثبت دیس ریتمی، کنترل وضعیت همودینامیک، کاهش استرس بیمار، کنترل سطح الکترولیت ها و دیژیتال سرم.

بی ژمینه بطنی (Ventricular Bigeminy)

• در این آریتمی، پس از هر ضربه سینوسی یک ضربه زودرس بطنی وجود دارد.

• فاصله بین ضربه طبیعی و غیر طبیعی معمولا ثابت است.

در اکثر مواقع امواج P ممکن است در داخل موج T مربوط به ضربه نابجاي بطنی قرار گیرند که می تواند ناشی از هدایت معکوس و یا وقایع منفک سینوسی (dissociated sinus) باشد.

دلایل شایع بی ژمینه بطنی

ممکن است در اشخاص سالم رخ دهد- بیماري ایسکمیک قلب- مسمومیت با دیگوکسین- اختلال در عملکرد بطن چپ

درمان : لیدوکائین، پروکائین آمید، کینیدین

مراقبت پرستاري : به خاطر داشته باشید PVC  هایی باي ژمینه بسیار خطرناك تر از تک PVC هستند زیرا میتوانند باعث به هم خوردن همودینامیک بسیار شوند و از نظر تعداد بسیار بیشتر هستند و حتی می توانند تبدیل به VTac شوند. پس بیمار را بسیار به دقت مانیتورینگ نمایید، هرکونه دیس ریتمی را ثبت نمایید. وضعیت همودینامیک بیمار را کنترل نمایید. استرس بیمار را کاهش دهید. به اختلالات الکترولیتی توجه نمایید.

تاکیکاردي بطنی

این آریتمی به حالتی اطلاق می گردد که ۳ ضربان بطنی نابجا و یا تعداد بیشتري با فرکانس بیش از ۱۰۰ ضربان در دقیقه پدیدار گردد. تاکیکاردي حامله اي بطنی (PVC) یا به اختصار تاکیکاردي بطنی (VT) در اثر فعالیت سریع و ناگهانی یک کانون بطنی خودکار بسیار تحریک پذیر (در محدوده سرعت ۱۵۰ تا ۲۵۰ بار در دقیقه) ایجاد می شود و مشخصه آن کمپلکسهاي بزرگ و متوالی شبیه به PVC است. در  VT گره SA همچنان تپش سازي می کند؛ ولی کمپلکسهاي بزرگ و غول آساي بطنی موجهاي P را در خود مخفی می کنند؛ به نحوي که این موجهاي منفرد P تنها گاهی به چشم  می خورند. بنابراین دهلیزها و بطنها به طور مستقل تپش سازي می کنند(نوعی جدایی دهلیزي- بطنی). هر تاکیکاردي که QRS پهن داشته باشد تاکیکاردي بطنی (VT) است مگر اینکه خلاف آن ثابت شود. هیچ معیار تشخیصی قادر به افتراق  تمام انواع تاکیکاردي هاي داراي کمپلکس پهن نیست.

دلایل تاکیکاردي بطنی

بیماري ایسکمیک قلب، بخصوص انفارکتوس حاد- اختلال در عملکرد بطن چپ- طولانی بودن فاصله QT اختلالات الکترولیتی- داروها- حساسیت به کاتکولامینها- در قلب هایی که ظاهرا سالم هستند ممکن است رخ دهد – مسمومیت با  CHF -Dig -آنوریسم بطنی.

علائم الکتروکاردیوگرام  V.Tach

– ریت :

۱- دهلیزي : به ریتم زمینه اي بستگی دارد و کمتر از سرعت بطنی است ۲-  بطنی : ۱۰۰ الی ۲۵۰

– ریتم : معمولا منظم ولی به ندرت نامنظم است

– موج p : دیده نمی شود و در صورت پدیدار شدن به صورت دندانه هایی در نقاط مختلف و بدون ارتباط با کمپلکس QRS تشکیل می گردد.

– فاصله PR : قابل اندازه گیري نیست.

– کمپلکس QRS : به صورت پهن ( برابر یا بیشتر از ۰/۱۲ ثانیه ) و داراي شکل غیر طبیعی است .

درمان تاکیکاردي بطنی

– اگر بیمار از نظر همو دینامیک stable باشد، می توان از داروهاي ضد آریتمی استفاده نمود. ابتدا از لیدوکائین استفاده می شود که با دوز ۱mg/kg وریدي آهسته تزریق می شود که اگر موثر نبود با ۱۰ دقیقه فاصله و براي ۲ بار دیگر می توان این دوز را تکرار کرد.

– اگر لیدوکائین موثر نبود از پروکائین آمید تزریقی استفاده می شود که به صورت انفوزیون وریدي ۲۰mg/min داده می شود و عیب آن این است که تزریق آن طول می کشد، عارضه پروکائین آمید افت فشار خون است و کمپلکس هاي QRS هم پهن می شوند که باید مواظبت نمود که پهناي QRS بیش از ۵۰ % پهناي اولیه نشود.

– در صورت موثر نبودن پروکائین آمید انتخاب بعدي آمیودارون تزریقی است که از عوارض آن برادي کاردي سینو سی و بلوك AV و افت BP می باشد.

– برتلیوم در این مورد کاربرد کمی دارد چون اغلب باعث افت فشار خون می شود و اثر آمیودارون از آن بهتر است.

– داگر اقدامات دارویی موثر نباشد کاردیوورژن با DC شوك سنکرونیزه انجام می شود. در درمان تاکیکاردي بطنی بوسیله DC شوك لازم است مخصوصا توجه شود که شوك باید حتما به صورت سنکرونیزه داده شود که در آن صورت لیدهاي دستگاه شوك مونیتورینگ به قفسه سینه بیمار چسبانده می شود تا دستگاه بتواند کمپلکس هاي QRS موجود در تاکیکاردي بطنی را حس کند و شوك لازم را همزمان با موج R کمپلکس  QRS وارد قفسه سینه بیمار نماید. درمان تاکیکاردي بطنی بوسیله شوك سنکرونیزه کاردیوورژن نامیده می شود.

فلوتر بطنی

در فلوتر بطنی در اثر فعالیت سریع و ناگهانی یک کانون بطنی خودکار بسیار تحریک پذیر (در محدوده سرعت ۲۵۰ تا ۳۵۰ بار در دقیقه) ردیفهایی از موجهاي نرم و یکنواخت با دامنه مشابه (که مشخصه بارز فلوتر بطنی محسوب می شوند ) ایجاد می شوند. سرعت بطنی آن قدر زیاد است که بطن ها زمان کافی براي پرشدن (حتی به صورت نسبی) ندارند. از این رو، این نوع آریتمی به ندرت خود مهار شونده است و تقریبا همیشه پیش درآمد یک آریتمی مرگبار است.

فلوتر بطنی نوعی تاکیکاردي بطنی است که بر اساس سرعت و شکل ظاهریش تشخیص داده می شود . خصوصیات آن عبارتند از :

• تاکیکاردي منظم، خیلی سریع، و همراه با QRS پهن وجود دارد.

• داراي سرعتی معادل ۳۰۰ ضربه در دقیقه یا بیشتر است.

• به شکل موج سینوسی می باشد.

• بین کمپلکس QRS و موج T تمایزي دیده نمی شود.

فیبریلاسیون بطنی

در بعضی شرایط عضله قلب دچار نوعی انقباض فوق العاده نامنظم می گردد که در پیش راندن خون کاملا بی اثر است این نوع آریتمی فیبریلاسیون بطنی نامیده می شود. فیبریلاسیون احتمالا نمایانگر پدیده ورود مجدد است که در آن حلقه ورود مجدد به چندین حلقه نامنظم تقسیم می شود فیبریلاسیون بطنی کشنده است و در عرض چند ثانیه منجر به بیهوشی می گردد. انقباضات نامنظم مداوم و غیر همگام رشته هاي عضلانی بطن ها سبب می شود که برون ده قلبی به صفر برسد . این حالت معمولا منجر به مرگ می شود. مگر اینکه درمان فوري و موثر انجام شود و یا اینکه فیبریلاسیون بطنی به طور خودبه خودي به یک ریتم طبیعی تبدیل گردد که به ندرت این اتفاق می افتد.

فیبریلاسیون بطنی VF که یک حالت اورژانس است ناشی از کانونهاي متعدد تحریک پذیر پاراسیستولیک بطنی است که با سرعت زیاد (در محدوده سرعت ۳۵۰ تا ۴۵۰ بار در دقیقه ) فعالیت می کنند و چون پاراسیستولیک (دچار بلوك ورودي) هستند هیچ یک از آنها تحت سرکوب سرعتی قرار نمی گیرند و همگی با سرعت و در یک زمان تپش سازی می کنند. در نتیجه هر یک از این کانونها تنها بخپ کوچکی از بطن را مکررا دپولاریزه می کنند و این باعث ایجاد یک ارتعاش سریع و آشفته و غیر موثر در بطنها می شود.

علل شایع VF

بیماریهاي ایسکمیک قلب، اختلال در عملکرد بطن چپ، اختلال الکترولیتی CHF- MI – اسیدوز متابولیک – هیپوترمی- هیپوکسی- مصرف داروهایی مانند دیژیتال، کینیدین، پروکائین آمید، کوکائین- برق گرفتگی

علائم الکتروکاردیوگرام VF

ریت: ریت بطنی بیش از ۳۰۰ بار در دقیقه

ریتم: بسیار بی نظم و بدون الگوي مشخص

موج P : ندارد.

QRS : بدون نظم شامل امواج با دندانه هاي نوك تیز یا گرد.

درمان فیبریلاسیون بطنی: درمان فیبریلاسیون بطنی الکتروشوك است که باید بلافاصله مورد استفاده قرار گیرد . هرچه فیبریلاسیون بطنی  بیشتر طول بکشد از احتمال تبدیل شدن آن به ریتم موثر کاسته می شود. و ضایعات غیر قابل برگشت مغزي در ظرف ۱-۲ دقیقه بویژه در افراد مسن بوجود می آید. فیبریلاسیون بطنی در زمانی که قلب در معرض هیپوکسی شدید و طول کشیده قرار گرفته باشد و اسیدوز، اختلال الکترولیتی و یا مسمومیت با دیژیتال وجود داشته باشند تکرار شده و سریع عود می کند.

براي خاتمه دادن به فیبریلاسیون بطنی مقاوم و عود شونده می توان از داروي برتیلیوم توسیلات به میزان ۵mg/kg/min به شکل داخل وریدي استفاده کرد و در صورت لزوم دوز مذکور دارو را پس از ۲۰ دقیقه تکرار نمود. از عوارض جانبی اولیه برتلیوم افزایش فشار خون و تاکیکاردي و از عوارض جانبی ثانویه آن می توان به هایپوتانسیون ، برادیکاردي، تهوع و استفراغ اشاره نمود.

آسیستول بطنی

این ریتم را آریتمی مرگ با خط صاف نیز می نامند. هیچ فعالیت الکتریکی در داخل بطن وجود نداشته، نبض قابل لمس، تنفس و هوشیاري نیز وجود ندارد ودر صورت عدم درمان منجر به مرگ می شود.

علایم الکتروکاردیوگرافی

بروي استریپ، خط صاف بدون هیچگونه فعالیت دیده می شود و گاهی ممکن است امواج P بدون کمپلکس QRS دیده شود. افراد تیم مراقبتی بایدجهت جایگذاري راه هوایی پیشرفته اقدام کنند از اپی نفرین هر ۵-۳ دقیقه در عملیات احیاء می توان استفاده کرد. یک دوز وازوپرسین می تواند جایگزین دوز اول یادوم اپی نفرین شود. آتروپین می تواند مورد استفاده قرار  بگیرد. پس از ۵ سیکل CPR  (حدود ۲ دقیقه) دوباره ریتم را چک کنید. اگر ریتم قابل شوك وجود دارد، شوك بدهید.اگر ریتم وجود ندارد یادر الکتروکاردیوگرام تغییري حاصل نشده است، فورا CPR مجدد را شروع کنید . اگر ریتم  سازمان یافته وجود دارد. سعی کنید نبض را لمس نمایید. اگر نبض وجود ندارد (یا هرگونه تردیدي در مورد حضور نبض وجود دارد) CPR را ادامه دهید.

 

تفسیر ECG به طور کامل بخش پنجم

مدرسه مهندسی پزشکی ایران