خانه / آشنایی با تجهیزات پزشکی / تفسیر ECG به طور کامل بخش پنجم

تفسیر ECG به طور کامل بخش پنجم

بلوک های قلبی-تفسیر ECG به طور کامل بخش پنجم-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

تفسیر ECG به طور کامل بخش پنجم

بلوك هاي قلبی

بلوك قلبی درجه یک-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

بلوك قلبی درجه یک

بلوك قلبی در جه ۱ گره دهلیزي- بطنی

بلوك درجه اول گره دهلیزي – بطنی به افزایش فاصله PR تا میزان ۰/۲۲ ثانیه و یا بیشتر بدون ایجاد تغییرات دیگر گفته می شود این پدیده ناشی از تاخیر هدایت در گره دهلیزي – بطنی می باشد . افزایش تونیسیته عصب واگ هیپرکالمی، ترکیبات دیژیتال مسددهاي کانالهاي کلسیمی ( خصوصا دیلتیازیم و وراپامیل) مهار کننده هاي گیرنده هاي بتا ادرنرژیک همگی ممکن است باعث تاخیر در هدایت گره دهلیزي- بطنی گردند. این حالت در سالمندانی که درجاتی از دژنراسیون ابتدایی بافت گره دهلیزي بطنی را در غیاب بیماري هاي ایسکمیک قلب دارند امري شایع است . در سایر بیماران، ایسکمی ممکن است باعث صدمه گره دهلیزي بطنی شده و تاخیر و یا بلوك هدایتی را باعث شود. شریان کرونر راست که خون رسانی قسمت تحتانی قلب را بر عهده دارد گره دهلیزي – بطنی را هم مشروب می سازد . بنابراین بلوك گره دهلیزي بطنی عمدتا با انفارکتوس ناحیه تحتانی قلب همراه است (که این مساله عمدتا با افزایش تحریک عصب واگ بغرنج تر می گردد).

(اختلال در هدایت ایمپالس را بلوك قلبی می گویند). افزایش فاصله P – R  به بیش از ۰/۲۰ ثانیه، بلوك درجه یک گفته می شود.

دلایل شایع طولانی بودن فاصله P- R

افزایش تون واگال – ایدیوپاتیک – بیماري ایسکمیک قلب و inferior MI – کاردیت روماتیسمی – مسمومیت با دیگوکسین- اختلالات الکترولیتی

درمان و مراقبتهاي پرستاري

بلوك AV درجه یک عموما نیاز به درمان اختصاصی ندارند، با این وجود در صورتیکه مسمومیت با دیژیتال سبب پیدایش این حالت شده باشد، از ادامه تجویز دیگوکسین باید خودداري نمود. پرستار در زمانی که متوجه شد بیمار بلوك درجه اول AV دارد باید PR را اندازه بگیرد. و به بررسی فواصل PR ادامه دهد تا زمانی که مشکل برطرف گردد . در صورتیکه فاصله PR تغییر کرده و یا بیشتر از ۰/۲۰ ثانیه شود، پزشک را مطلع سازد و به دستور پزشک اگر بیمار دیژیتال یا هر نوع داروي ضد آریتمی می گیرد دوز بعدي را به تعویق انداخته و نمونه خونی بیمار جهت بررسی سطح دارویی تهیه گردد. در زمان ترخیص به بیمار آموزش داده شود تا به مصرف داروهاي تجویز شده ادامه داده، تست هاي خونی تجویز شده را انجام دهد و مطالعات نوار قلب و معاینات سرپایی را داشته باشد.

بلوك قلبی درجه دو- موبیتز تیپ ۱ یا بلوك AV و نکباخ

بلوک قلبی درجه دو-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

در ۱۰- ۴ درصد از بیماران با AMI که در بخشهاي سی سی یو پذیرفته می شوند این نوع بلوك دیده می شود . بلوك قلبی درجه دوم  AV به این دلیل ایجاد می شود که همه پیامهاي تحریکی دهلیزي نمی تواند به بطن ها برسد بنابراین تعداد امواج P بیشتر از تعداد امواج P بیشتر از تعداد امواج QRS است. این بلوك در واقع یک مکانیسم حفاظتی است که بطن ها را در مقابل تحریکات زیاد و منقبض کننده دهلیزي محافظت می نماید و اجازه می دهد تا بطن ها بطور کامل از خون پر شوند. همانطور که گفته شد در این نوع بلوك ممکن است ریتمهاي ۳ به ۱ ,۲ به ۱ یا ۳ به ۲ در نوار قلب مشاهده شود.

خصوصیات بلوك قلبی درجه دو- موبیتز تیپ ۱

۱- عموما در گره Av است.

۲- معمولا همراه با کمپلکس هاي QRS باریک است.

۳- احتمالا ثانویه به ضمانت ایسکمیک است.

۴- در بیماران با انفارکتوس میوکارد تحتانی دیده می شود تا انفارکتوس سطح اقدامی.

۵- گذرا بوده و ۷۲ ساعت بعد از MI از بین می رود.

۶- ممکن است متناوب باشد.

۷- به ندرت به سمت بلوك کامل AV پیشرفت می نماید.

در بلوك موبیتز تایپ I هدایت از طریق گره AV بقدري به تاخیر افتاده و طولانی می شود تا اینکه ایمپالس دهلیزي در رسیدن به بطن ها شکست می خورد. در بلوك درجه دو گروه دهلیزي بطنی تعدادي از ضربانها از این گروه به بطنها منتقل می شوند و سایر ضربانها این فرصت را نمی یابند. این پدیده تابع الگوي خاص می باشد زمانی که از هر دو موج P یکی وارد بطن ها شود (و یک کمپلکس QRS را ایجاد کند) گفته می شود که بیمار بلوك ۲ به ۱ دارد. زمانی که از هر ۳ موج P یکی از گره دهلیزي بطنی رد شده و وارد بطن ها شود بلوك ۳ به ۱ و زمانی که از هر ۳ موج P   دو موج هدایت شوند بلوك را ۳ به ۲ می نامیم.

در موبیتز تیپ یک، فاصله PR به تدریج طولانی شده و در نهایت موج P به بطن منتقل نمی شود. مکثی که پس از این بلوك وجود دارد کمتر از مکث جبرانی کامل است. (یعنی کمتر از دو فاصله سینوسی طبیعی).

دلایل شایع بلوك AV ونکباخ

انفارکتوس تحتانی قلب- مسمومیت با دارو (دیگ.کسین، بتابلوکرها، آنتاگونیست هاي کلسیم)- افزایش تون واگال(مثلا در افراد ورزشکار)

درمان و مراقبتهاي پرستاري

درمان اختصاصی در بیماران با بلوك درجه دو AV – موبیتز تایپ I در صورتی که تعداد ضربان بطنی کافی بوده و نارسایی قلب و بلوك شاخه اي وجود نداشته باشد لزومی ندارد ولی در صورتیکه این اختلالات حاصل گردیده و یا ضربان قلب کمتر از ۵۰ ضربه در دقیقه باشد، درمان فوري با پیس میکر موقت اندیکاسیون می یابد. پرستار باید به دقت این دیس ریتمی را ثبت نموده و پزشک را مطلع سازد و بیمار را تا بهبودي تحت نظر بگیرد. بسیاري اوقات با حذف علل قابل شناسایی مثل داروهاي آنتی آرتیمیک بلوك در عرض ۹۶ ساعت رفع می شود. زمانیکه ریت بطنی به کمتر از ۶۰ می رسد بیمار ممکن است از علایم ناشی از کاهش برون ده قلبی (آنژین، تنگی نفس، سرگیجه، هایپوتانسیون و تغییر در وضعیت ذهنی) شکایت کند. که در هنگام صورت بروز این علایم از آتروپین و یا ایزوپرترنول  (Isoprel) استفاده می شود.

بلوك قلبی درجه دو- موبیتز تیپ دو

بلوك قلبی درجه دو- موبیتز تیپ دو-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

اختلال هدایتی نادري است که متعاقب MI فقط در ۱۰ درصد کل بیماران مبتلا به بلوك درجه دو مشاهده می گردد .

برخلاف موبیتز تایپ I بلوك درجه ۲ تایپ II :

۱- معمولا از ضایعه اي در سیستم هدایتی منشاء می گیرد که در زیر شبکه هیس قرار دارد. این نوع بلوك را بلوك زیر گرهی نیز می نامند.

۲- همراه با کمپلکس هاي QRS پهن است.

۳- غالبا به طور ناگهانی به سمت بلوك کامل AV پیشرفت می نماید.

۴- تقریبا همیشه همراه با انفارکتوس سطح قدامی است تا سطح تحتانی.

در موبیتز تیپ ۲ که بلوك در قسمتهاي زیر گروه دهلیزي – بطنی اتفاق می افتد بیمار داراي اختلال هدایت در داخل بطن ها نظیربلوك شاخه ها می باشد. زمانی که یکی از شاخه ها بلوك شده است جریان از شاخه سالم به طور طبیعی و در زمان عادي عبور می کند ولی در شاخه طرفی که بلوك اتفاق افتاده این انتقال جریان دیرتر و کندتر انجام می شود این اختلاف زمانی تحریک بطن ها که یک بطن دیرتر تحریک می شود منجر به طولانی تر شدن زمان کمپلکس QRS می گردد. در موبیتز تیپ ۲ اکثر ایمپالس ها با PR ثابت منتقل می شوند تا اینکه ناگهان یکی از امواج P به بطن منتقل نمی گردد، بدین معنی که بلوك متناوب هدایتی در گره AV یا سیستم هیس- پورکنژ (شایع تر) وجود دارد . بیماري سیستم هیس – پورکنژ اکثر اوقات با طولانی شدن زمان ARS همراه است.

دلایل شایع بلوك AV از نوع موبیتز تیپ ۲

بیماري دژنراتیو سیستم هدایتی- انفارکتوس قدامی دیواره اي ( Antroseptal) – بیماري روماتیسم قلبی- کاردیومیوپاتی- مسمومیت با دیژیتال و کینیدین

اقدامات پزشکی یا پرستاري

پرستار باید دیس ریتمی را ثبت نموده و پزشک را مطلع نماید. در صورت دستور پزشک دستورات دارویی مشتمل بر داروهاي آنتی آریتمی را به تاخیر بیندازد و بیمار را براي جاگذاري پیس وریدي موقت آماده کند . در صورتیکه بیمار علایم کاهش برون ده قلبی را نشان دهد و پیس میکر وریدي در دسترس نباشد می توان از پیس میکر خارجی استفاده نمود. آتروپین که ریت سینوسی و سرعت هدایت از گره AV را افزایش می دهد اثر کمی در بلوك زیر گره دارد . لذا بندرت براي درمان این نوع بلوك بکار می رود.

آموزشهاي زیر در این بیماران ضروري است :

۱ – به بیمار آموزش دهید که ریتم و ریت نبض خود را اندازه بگیرد. اگر داروهاي آنتی آریتمی مصرف می کند به او یادآوري گردد که اگر دچار سرگیجه، احساس سبکی سر و درد قفسه سینه شد (در نتیجه کاهش ریت قلبی) فورا به پزشک گزارش دهد.

۲ – بر اهمیت رعایت دقیق دوز دارویی و پیگیري مطالعات سرمی و ECG تاکید نمایید.

۳ – در صورتیکه بیمار پیس میکر دائمی دارد، بیمار و همچنین اعضاي خانواده او احتیاج به آموزش کامل در این باره را دارد.

بلوك کامل AV (بلوك درجه III )

بلوك قلبی درجه سوم-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

بلوك کامل گره دهلیزي بطنی بدین معناست که هیچ جریانی از گره دهلیزي بطنی عبور نمی کند امواج P و کمپلکس QRS وجود دارند ولی هیچ ارتباط و هماهنگی با هم ندارند که این حالت را جدایی دهلیزي- بطنی می نامند زمانی که متعاقب موج P کمپلکس QRS وجود ندارد و بطنها و دهلیزها مستقل از هم عمل می کنند از این اصطلاح استفاده می کنیم. در بلوك قلبی درجه سوم انقباض دهلیزها طبیعی است اما هیچ ضربه اي به بطن ها منتقل نمی شود، به عبارت دیگر جدایی کامل دهلیزي بطنی وجود دارد.

معمولا گره SA به ایجاد ضربانات و تحریک دهلیزها ادامه می دهد اما بطن ها با یک ضربان ساز نابجا کنترل می شوند که ممکن است در محل اتصال (جانکشنال) و یا بطن ها باشد. ضربانات رها شده بطنی بین ۴۰ -۳۰ و QRS  پهن می باشد و ریت جانکشنال ۶۰ – ۴۰ است و QRS شکل طبیعی دارد. این نوع بلوك در اثر یک ضایعه دژنراتیو به دلیل ناشناخته در قلب ایجاد می شود و یا ممکن است در اثر ایسکمی شدید میوکارد (ناکافی بودن جریان خون کرونري ایجاد شود و ممکن است از چند ثانیه تا چند هفته طول بکشد.

دلایل بلوك قلبی درجه سوم (کامل)

فیبروز دژنراتیو تحت گره ای (Infranodal) – انفارکتوس میوکارد- داروها- دیگوکسین، بتابلوکرها – مادرزادي (نادر )-تحریک شدید عصب واگ

اقدامات پزشکی و مراقبت هاي پرستاری

اگر این بلوك تدریجی بوجود آید بیمار ممکن است علامتی نداشته باشد ولی شروع ناگهانی آن همراه با علایم قابل ملاحظه اي است. معمولا بیماران مبتلا بع بلوك درجه سوم، ضربان قلب منظم و آهسته اي دارند که حتی با فعالیت تشدید نمی شود.عموما متخصصین بر این عقیده اند که گذاشتن پیس میکر براي بیماران با انفارکتوس سطح تحتانی و بلوك AV کامل اندیکاسیون دارد. داشتن این مطلب از اهمیت ویژه اي برخوردار است که :

در صورتیکه ریت بطنی خیلی پایین باشد (کمتر از ۴۵ ضربان در دقیقه) و یا افزایش تحریک پذیري بطنی و هیپوتانسیون وجود داشته باشد و یا نارسایی در پمپاژ حاصل شود. استفاده از آتروپین ارزش چندانی نداشته و گذاشتن پیس میکر لازم می باشد.
پرستار باید این دیس ریتمی را شناسایی نموده و پزشک را فورا مطلع سازد و بیمار را جهت پیس وریدي موقت آماده نماید. علایم و نشانه هاي ناشی از ضربان آهسته، کنفوزیون، درد قفسه سینه، تنگی نفس و هایپوتانسیون را ارزیابی کند و در صورتیکه پیس میکر موقت وریدي در دسترس نباشد از یک پیس میکر خارجی استفاده کند. بزرگترین خطر در بلوك درجه ۳ ، آسیتول بوده که تحت عنوان حمله استوکس آدامس شناخته می شود که منجر به کاهش هوشیاري و در نتیجه مرگ می گردد. زمانی که آسیتول بروز کرد باید به احیاي قلبی و ریوي متوسل شده و این اعمال را شروع نمود.

آموزش مراقبت از خود به بیمار

در آموزش بیمار درباره دیس ریتمی پرستار باید اطلاعات را به زبانی ساده و قابل فهم در اختیار بیمار قرار دهد به روشی که موجب ترس و نگرانی او نشود. پرستار باید درباره اهمیت تنظیم سطح سرمی دارو به بیمار آموزش دهد به طوري که بیمار درك کند که چرا باید دارو را در زمان معینی از روز استفاده کند. به علاوه ارتباط بین دیس ریتمی و برون ده قلب را طوري توضیح دهد که بیمار دلیل رعایت رژیم دارویی را درك کند. همراه با بیمار و خانواده طرحی براي پذیرش در موارد اورژانس تنظیم کند. این طرح موجب می شود که بیمار و خانواده احساس کنند تحت کنترل هستند و براي
حوادث احتمالی آماده اند.بیماران مبتلا به دیس ریتمی معمولا نیاز به ارجاع براي دریافت مراقبت در منزل ندارند مگر اینکه علایمی دال بر عدم تعادل همودینامیک نشان دهند و علایم مشخص کاهش برون ده قلبی داشته باشند.

بلوکهای شاخه ای قلب

۱- بلوك شاخه اي راست RBBB

۲- بلوك شاخه اي چپ LBBB

بلوك شاخه اي راست RBBB :

بلوك شاخه اي راست-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

وقتی مسئله بلوك RBBB مطرح است یعنی موج تحریکی از طریق شاخه راست به دلائلی خاص قادر به تحریک بطن راست نیست، بنابراین بطن راست از طریق راه عضلانی پس از تحریک بطن چپ تحریک می شود و چون بطن راست از راه عضلانی تحریک می شود داراي مشخصات زیر می باشد :

۱- وجود تصویر RSR در لید ۲ V و ۱ V

۲- طولانی بودن زمان کمپلکس QRS  دوازده صدم ثانیه و یا بیشتر

۳- S عمیق در لیدهاي V5 , V6 , AVL , I

۴- انحراف محور قلب به طرف راست

۵- جهت T عکس جهت QRS خواهد بود

دلایل بلوك شاخه راست قلب

– ممکن است در غیاب بیماري قلبی رخ دهد- دژنراسیون فیبروتیک- بیماري ایسکمیک قلب-MI -هیپرتانسیون- کاردیومیوپاتی- میوکاردیت – بیماري مادرزادي قلب : نقص دیواره دهلیزي، تترالوژي فالوت – آمبولی حاد و حجیم  (massive) ریوي- هیپرتانسیون شریانی ریوي- دفوریتی قفسه صدري.

– زمان کمپلکس QRS برابر با بیشتر از ۰/۱۲ ثانیه ( ۳ مربع کوچک) می باشد.

خصوصیات بلوك شاخه راست عبارتند از :

– موج R ثانویه (R) در ۱ V  دیده می شود.

– کج و معوج شدن (Slurring) موج T  در لیدهاي V 4 تا V 6 ؛Avl و I

– موج T تمایل دارد که برعکس جزء آخر کمپلکس QRS باشد، بدین معنی که در لیدهاي دیواره اي (V 1 – V 3) موج T ممکن است معکوس شود.

خصوصیات بلوک شاخه راست-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

بلوك شاخه چپ قلب (LBBB)

بلوك شاخه چپ-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

اگر موج تحریکی نتواند از شاخه چپ عبور کند در نتیجه بطن چپ از این راه دپولاریزه نمی شود. بلکه تحریک از بطن راست از راه عضلانی به بطن چپ رسیده و باعث تحریک بطن چپ خواهد شد.

تغییرات بلوك شاخه چپ در الکتروکاردیوگرافی

۱- وجود کمپلکس پهن حدود ۰/۱۲ ثانیه یا بیشتر

۲- وجود کمپلکس QRS فرم M در لیدهاي I, AVL,V5,V6

۳- انحراف محور قلب به طرف چپ

۴- وجود کمپلکس QS,RS در V 1 تا V 4 این تصویر باعث می شود در صورتی که بیمار دچار انفارکتوس انتروسپال و سپتال باشد، با وجود بلوك شاخه اي تشخیص انفارکتوس مشکل گردد.

۵- انحراف موج T در جهت عکس محور کمپلکس QRS و نبودن موج Q در V 5 -V 6

دلایل LBBB

بیماري ایسکمیک قلب – MI – هیپرتانسیون- دژنرانسیون فیبروتیک- تنگی آئورت ناشی از رسوب کلسیم – کاردیومیو پاتی هیپرتیوفیک یا احتقانی- بیماري احتقانی قلب- متعاقب جراحی قلب- تارسایی قلب – Hypertrophy هایپرتروفی بطن چپ

خصوصیات بلوك شاخه چپ عبارتند از:

۱- زمان کمپلکس QRS برابر با بیش از ۰/۱۲ ثانیه ( ۳ مربع کوچک) است.

۲- موج R ثانویه در V1 وجود ندارد.

۳- درلیدهاي جانبی (V5,V6,I وAVL) موج q وجود ندارد.

۴- تغییرات ثانویه قطعه ST-T وجود دارند :

– تغییرات قطعه ST در خلاف جهت بخش غالب ( انتهایی) کمپلکس QRS می باشد.

– تغییرات موج T هم جهت با تغییرات قطعه ST می باشد. (در خلاف جهت بخش انتهایی کمپلکس QRS)

خصوصیات بلوك شاخه چپ-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

همی بلوك خلفی چپ قلب

تشخیص همی بلوك خلفی چپ را نمی توان تنها بر اساس یک لید مجزا اثبات کرد. جهت تشخیص این اختلال وجود ECG قلبی و اطلاعات بالینی لازم است. همی بلوك خلفی چپ معمولا با بیماري قابل ملاحظه بطن چپ همراه می باشد.

خصوصیات همی بلوك خلفی چپ عبارتند از :

۱- انحراف مشخص محور قلب به راست (بین ۹۰ تا ۱۲۰ درجه)

۲- وجود بردار منفی اولیه (موج q ) در لیدهاي تحتانی ( III,II وaVF) و R کوچک در لید I,AVL

۳- فقدان سایر علل انحراف محور به راست.

۴- سایر خصوصیات آن مشتملند بر :

– پهن شدن جزئی کمپلکس QRS ولی معمولا زمان QRS طبیعی است.

– تغییرات ثانویه موج T (معکوس شدن) در لیدهاي تحتانی

خصوصیات همی بلوك خلفی-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

همی بلوك قدامی چپ

خصوصیات همی بلوك قدامی چپ عبارتند از :

– انحراف مشخص محور قلب به سمت چپ (کمتر از ۳۰ – درجه) وجود دارد.

– موج r اولیه در همه لیدهاي تحتانی (III,IIوAVF) دیده می شود.

– سایر علل انحراف محور به چپ وجود ندارد.

سایر خصوصیات همی بلوك قدامی چپ مشتمل بر :

۱- وجود موج q بارز در لیدهاي I و AVL

۲- کج و معوج شدن (Slurring) موج r انتهایی در AVR و AVL

۳- فقدان موج q اولیه در لیدهاي V5 وV6

۴- موج T صاف یا معکوس در لیدهاي I و AVL

۵- کج و معوج شدن موج r انتهایی در AVR

۶- فقدان موج q در لیدهاي V5وV6

۷- معکوس شدن موج T  در AVL

خصوصیات همی بلوك قدامی چپ-مدرسه مهندسی پزشکی ایران

تفسیر ECG به طور کامل بخش ششم

 

مدرسه مهندسی پزشکی ایران

 

 

 

تفسیر ECG به طور کامل بخش پنجم بلوك هاي قلبی بلوك قلبی درجه یک بلوك قلبی در جه ۱ گره دهلیزي- بطنی بلوك درجه اول گره دهلیزي – بطنی به افزایش فاصله PR تا میزان ۰/۲۲ ثانیه و یا بیشتر بدون ایجاد تغییرات دیگر گفته می شود این پدیده ناشی از تاخیر هدایت در گره دهلیزي – …

بررسی کلی

شرح مختصر: با نظرات؛ انتقادات و پیشنهادات خود جهت کاربردی تر شدن مطالب و پیشرفت سایت ما را همراهی کنید.

امتیاز کاربر: 4.45 ( 1 رای)
0

دیدگاهتان را ثبت کنید

iranianbme.com