خانه / آشنایی با تجهیزات پزشکی / تفسیر ECG به طور کامل بخش سوم

تفسیر ECG به طور کامل بخش سوم

iranianbme.com-به طور کامل-مدرسه مهندسی پزشکی-ECG

تفسیر ECG به طور کامل بخش سوم

تاکیکاردي حمله های دهلیزی (Paroxysmal Atrial Tachycardia (PAT:

یک نوع تاکی کاردي فوق بطنی (Paroxysmal supraventricular tachycardia)می باشد و به صورت ناگهانی به دنبال ریتم سینوسی ظاهر شده، بطور ناگهانی نیز تخلیه میگردد. ممکن است این ریتم در نتیجه تخلیه سریع یک کانون نابجاي دهلیزي با ریت ۲۵۰-۱۶۰ بار در دقیقه یا مشکلات هدایتی در گره AV ایجاد شود که به آن تاکی کاردی چرخشی گره AV می گویند. به این صورت که یک ایمپالس به منطقه اي از گره AV هدایت میشود که موجب به عقب برگشتن ایمپالس از همان منطقه به طور مکرر و سریع میگردد (مرحله تحریک ناپذیري کوتاه تر دارند ) و هر بار که ایمپالس از این منطقه هدایت شود به طرف بطنها نیز منتقل شده و باعث پاسخ سریع بطنی میشود. تاکیکاردي دهلیزي را به وسیله سه ضربان یا ضربانات بیشتر نابجاي دهیلیزي پشت سرهم با سرعتی بین ۲۵۰-۲۲۰-۱۶۰ بار در دقیقه که با ریتم  سینوسی طبیعی تناوب می یابند میتوان شناخت.

سبب‌شناسی یا اتیولوژي:

با اینکه PAT در مددجویان با قلب سالم نیز دیده می شود ولی در اکثر اوقات بیماري زمینه اي قلب وجود دارد . مصرف کافئین، نیکوتین، وجود استرس، هیپوکسمی، خستگی شدید، مصرف الکل، بیماري هاي رماتیسمی قلب، آمبولی ریه، بیماري قلبی ریوي، تیروتوکسیکوز، مسمومیت با دیژیتال و جراحی قلب میتواند باعث شروع PAT گردد.PAT زمان پرشدن بطنی و فشار متوسط شریانی را کاهش داده و نیاز به اکسیژن میوکارد را افزایش می دهد. علائم بالینی با توجه به ریت و طول مدت تاکیکاردي و علت زمینهاي متفاوت است. اگر مدت دیس ریتمی کوتاه باشد بیمار از طپش
قلب و گیجی شاکی است و لی اگر باعث کاهش برون ده قلبی گردد علائم و نشانه هایی مثل بی قراري، درد قفسه سینه،تنگی نفس، رنگ پریدگی، هیپوتانسیون و کاهش سطح هوشیاري بروز میکند.

علائم الکتروکاردیوگرافیک PAT

ریت: تعداد ضربان دهلیزي معمولاً ۲۵۰-۱۶۰ بار در دقیقه و ریت بطنی مساوي ریت دهلیزي یا کندتر می باشد.

ریتم: منظم است.

امواج P: در ظاهر با امواج P سینوسی تفاوت دارد چون کانون آن نابجاست. ولی به علت ادغام آن با T قبلی تشخیص  دادن P بسیار مشکل است.

فاصله P – R : کمتر از ۰/۱۲ ثانیه است.

کمپلکس QRS : معمولا طبیعی است ولی اگر اتصال نابجا وجود داشته باشد ممکن است QRS پهن ظاهر شود

هدایت: معمولاً هدایت از گره AV به طرف بطنها به صورت طبیعی است. ولی در تاکیکاردي دهلیزي همراه با بلوك بطنی، هدایت ایمپالسهاي فرستاده شده از دهلیز به داخل بطنها صورت نمی پذیرید و این در صورتی است که بطن ها هنگام انتقال ایمپالس در مرحله تحریک ناپذیري مطلق ایمپالس قبلی باشند.

درمان:هدف از درمان شکستن چرخه ایمپالس بوده و بر تحریک واگ استوار است . تحریک واگ به وسیله تحریک رفلکس gag ؛مانور والسالوا، غوطه ور کردن صورت در آب یخ انجام شده و منجر به کاهش سرعت هدایت گره AV و بلوکه شدن چرخش ایمپالس گردیده و به گره SA به عنوان پیس میکر اصلی اجازه فعالیت مجدد داده می شود . اگر اقدامات فوق مؤثر نبود از روش دیگر تحریک واگ به وسیله ماساژ سینوس کاروتید استفاده می شود . ماساژ سینوس کاروتید حتماً باید راه وریدي باز داشته باشد. این کار در افراد سالمند و کسانی که در سمع کاروتید بروئی دارند ممنوع است چون ممکن است باعث کنده شدن پلاكهاي آتروم موجود در شریان کاروتید و آمبولی مغزي گردد. جهت انجام ماساژ کاروتید بیمار باید در یک سطح صاف قرار داده شده و گردنش به عقب خم شود . ماساژ یک بولب کاروتید در یک مرحله باید با اعمال فشاري محکم درست در زیر زاویه فکی به مدت بیش از ۵ ثانیه انجام شود. اگر روش هاي فوق مؤثر نبودند از درمان دارویی استفاده میگردد که شامل استفاده از داروهاي آرام بخش ، دوز حمله اي آدنوزین، وراپامیل یا دیلتیازم می باشند. هنگام تزریق وراپامیل به بیمار لازم است دارو رقیق شده و ریتم مانیتور گردد. این دارو با جلوگیري از ورود کلسیم در فاز دوم رپولاریزاسیون عمل میکند و به وسیله آهسته شدن جریان ورودي کلسیم و سدیم باعث کاهش سرعت هدایت و طولانی شدن دور تحریک ناپذیري گره AV شده و تاکیکاردي فوقبطنی که در آن گره AV نقش راه ورود مجدد را باز میکند خاتمه دهد. در صورت بلوك وسیع کانالهاي کلیسم امکان بورز هیپوتانسیون و ایست قلبی به دنبال مصرف وراپامیل وجود دارد که تزریق آمپول کلسیم باید بلافاصله انجام گردد. دوز وراپامیل۵mg رقیق شده در ۱۰cc نرمال سالین و تزریق در طول ۵ دقیقه است. آدنوزین هم از داورهایی است که منجر به آهسته شدن سرعت هدایت گره AV می شود و راههاي ورود مجدد در AV را مهار میکند ولی با توجه به اینکه نیمه عمر آدنوزین کمتر از ۱۰ ثانیه بوده و امکان عود مجدد وجود دارد، استفاده از وراپامیل ارجح است . دوز اولیه ادنوزین ۶mg به صورت دوز حمله اي وریدي در طول ۳-۱ ثانیه و پس از اتمام تزریق آدنوزین ۲۰ میلی لیتر نرمال سالین به داخل رگ بیمار تزریق می شود.

در صورتی که درمان دارویی با شکست مواجه شد از یک پیس میکر موقت داخل وریدي استفاده شده و اقدام به تولید ضرباناتی با سرعت بیشتر از PAT می نمایند. این عمل باعث شکستن چرخه ورود مجدد میگردد و با توقف تاکیکاردي دهلیزي ایمپالسهاي طبیعی از طریق گره SA را خواهیم داشت به این عمل انجام  Overdrive با پیس میکر میگویند. روش دیگر استفاده از شوك کاردیوورژن میباشد که قبل از آن به بیمار با دارو  Sedation داده و به میزان ۲۰۰ – ۵۰ ژول شوك میدهند.

در صورتی که PAT همراه با سندرم ولف پارکینسون وایت باشد میتوان با استفاده از تکنیک catheter ablation  (وارد ساختن انرژي امواج رادیویی با کاتتر) کانون تولید کننده آریتمی را نابود ساخت.

فلوتر دهلیزی

-در فلوتر دهلیزي، امواج شبیه به دندانه اره در لیدهاي تحتانی دیده می شود (خط فلوتر) و سرعت دهلیزي معادل ۲۵۰ الی ۳۵۰ ضربه در دقیقه است.

-به دلیل وجود بلوك در گره AV معمولا همه ایمپالسهاي دهلیزي به بطن ها منتقل نمی شوند . هدایت دهلیزي-بطنی اغلب از نسبت ثابتی برخوردار است، مثلا ۲ به ۱ ؛ ۳ به ۱ ؛ ۴ به ۱ ؛و غیره.گاها بروز یک نسبت متغیر منجر به تولید ریتم نامنظم می شود.

به ندرت هدایت ۱به ۱ می تواند باعث وقوع تاکیکاردي خیلی سریع شود که در این صورت، ممکن است نشانگر وجود یک راه هدایتی فرعی باشد.

فلوتر دهلیزی-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com

در فلوتر دهلیزي در اثر فعالیت سریع و ناگهانی یک کانون خودکار بسیار تحریک پذیر دهلیزي (در محدوده سرعت ۲۵۰ تا ۳۵۰ بار در دقیقه ) موجهاي دپلاریزاسیون به صورت یکسان و همانند دندانه هاي اره پشت سر هم قرار می کیرند و خط زمینه بین موجها محو شده است. گره AV دوره تحریک ناپذیري طولانی دارد و دپلاریزاسیون هاي دهلیزي با این سرعت بسیار قادر به رسیدن به بطن ها با همان سرعت زیاد نیستند. بنابراین از هر چند دپلاریزاسیون هاي دهلیزي (مثلا از هر دو یا به طور شایع تر سه دپلاریزاسیون دهلیزي) ، تنها یکی به سوي بطن ها هدایت می شود . توالی سریع موجهاي دپلاریزاسیون هاي دهلیزي مشابه و پشت سرهم، در فلوتر دهلیزي پیشنهاد وجود یک منشاء بازگردشی را تقویت می کند.

دلایل فلوتر دهلیزي

بیماري ایسکمیک قلب- هیپرتانسیون سیستمیک- بیماري دریچه اي قلب- کورپولمونر- کاردیومیوپاتی- تیروتوکسیکوز- بیماري مادرزادي قلب به دلیل بالا بودن زمان تحریک ناپذیري سلولهاي گره AV ؛ همه سیگنالهاي دهلیزي قادر به ورود به بطن نمی باشند لذا در فلوتر دهلیزي ریتم هاي ۳ به ۱ یا ۲ به ۱ دیده میشود.

خصوصیات ریتم فلوتر دهلیزي شامل موارد ذیل است:

ریت: ریت دهلیزي بین ۳۰۰-۲۵۰ بار در دقیقه، ریت بطنی معمولا ۱۵۰-۷۵ بار در دقیقه.

ریتم: ریتم دهلیزي منظم و ریتم بطنی ممکن است منظم با به علت تغییرات هدایتی گره AV نامنظم باشد.

امواج P: در فلوتر دهلیزي به نام امواج F شناخته شده و به صورت دندانه ارهاي ظاهر میشود.

فاصله P- R: وجود امواج متعدد P اندازه گیری را مشکل می سازد.

کمپلکس QRS: معمولا طبیعی است ولی ممکن است غیر طبیعی هم باشد و یا پاسخ به بعضی از امواج F وجود نداشته باشد.

هدایت: بعضی از امواج F بلوکه شده و امواجی که عبور میکنند داراي هدایت طبیعی می باشند و نسبتاً هدایت اکثرا ۳:۱ یا ۴:۱ است.

درمان: اشخاصی که این دیس ریتمی را دارند اکثرا بی خبر هستند مگر اینکه گاهی احساس تپش قلب نمایند . براي برگشت ریتم فلوتر به ریتم سینوسی می توان داروهاي دیگوکسین، وراپامین، دی لتیازیم، بتابلوکرها و آمیودارون تجویز گردد. در مورد تجویز دیگوکسین در ابتدا باید از یک دوز اضافی استفاده کرد که میزان ۱/۲۵-۰/۵ میلی گرم است که به فاصله هر نیم ساعت IV تزریق می گردد و سپس با مقدار ۰/۲۵ میلی گرم روزانه ادامه می یابد تا ریت بطنی به ۱۰۰ – ۶۰ ضربه در دقیقه برسد. انجام کاردیوژن سیکرونایز در زمانی که اختلالات همودینامیک وجود دارد ضروري می باشد.

تدابیر پرستاري : دیس ریتمی را ثبت نمایید علایم و نشانه هاي کاهش برون ده قلبی را کنترل نمایید . در صورت نیاز به کاردیوورژن بیمار را آماده نمایید و راه وریدي باز براي بیمار برقرار کنید و وسایل  CPR را در کنار تخت قرار دهید.

فیبریلاسیون دهلیزی

فیبریلاسیون دهلیزي به علت فعال شدن چندین کانون اکتوپیک در دهلیزها ایجاد می شود. که موجب منقبض شدن سریع، بدون قاعده و نظم و ناهماهنگ ساختار عضلانی دهلیز می شود. در این دیس ریتمی انقباض دهلیزي وجود نداشته و ۲۵-۳۰  درصد برون ده قلبی کاهش می یابد.

فیبریلاسیون دهلیزی-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com

علت فیبریلاسیون دهلیزی:

نارسایی قلبی، کاردیومیوپاتی- هیپرتروئیدي- پرفشاري خون- پریکاردیت- بیماري هاي دریچه اي قلب – بیماري ریوي- مصرف اکس- به دنبال جراحی قلب باز.

علائم الکتروکاردیوگرافیک فیبریلاسیون دهلیزي:

ریت: ۱ – ریت دهلیزي بین ۶۰۰ -۳۰۰ بار در دقیقه.

۲- ریت بطنی بستگی به بلوك گره AV داشته و بدون درمان حدود ۱۵۰ – ۱۰۰ است.

ریتم: هم ریتم دهلیزي و هم ریتم بطنی نامنظم است. در صورت منظم بودن پاسخ بطنی با وجود فیبریلاسیون دهلیزي باید به جدایی دهلیزي بطنی شک کرد.

امواج P: وجود ندارد، امواج نامنظمی دیده میشود که به آن امواج فیبریلاسیون یا امواج F گفته میشود.

فاصله P- R: به علت نبودن امواج P قابل اندازه گیري نیست.

کمپلکس QRS : معمولا طبیعی است ولی ممکن است غیر طبیعی هم باشد.

هدایت: انتقال ایمپالسها در داخل دهلیز بسیار نامنظم است. بسیاري از ایمپالس هاي دهلیزی در محل اتصال جانکشن بلوکه می شوند و ایمپالسهایی که منتقل میگردند معمولا به طور عادي در سراسر بطنها انتقال می یابند.

درمان فیبریلاسیون دهلیزي

درمان فیبریلاسیون دهلیزي شامل سه مرحله می باشد :

۱- کنترل پاسخ بطنی؛ ۲- پیشگیري از ترومبوآمبولی ؛ ۳- برقراري ریتم سینوسی.

کنترل پاسخ بطنی تند به صورت فوري ضروري است که بر اساس کاهش هدایت گره دهلیزي بطنی (AV node) است. داروهای مختلفی براي این کار موجود هستند :

– بتابلوکرها به طور مستقیم باعث کاهش سرعت هدایت گره دهلیزي بطنی می شوند و به صورت تزریقی یا خوراکی استفاده می شوند و در بیماران با گرفتاري عروق کرونر داروي انتخابی هستند.

– بلوك کننده هاي کانال کلسیم مثل وراپامیل و دیلتیازم در کاهش هدایت گره هلیزي بطنی موثر هستند. بلوك کننده هاي کانال کلسیم از نوع دي هیدروپیریدین مثل نیفیدیپین اثري روي هدایت گره دهلیزي بطنی ندارند و در این مورد به کار نمی روند.

– اثر دیگوکسین روي AV node براي کاهش پاسخ بطنی از طریق افزایش اثر واگ است، بنابراین بعد از مصرف دیگوکسین پاسخ بطنی در حین استراحت مناسب است ولی در حین ورزش به علت اثر کاتکولامین ها پاسخ بطنی بالا می رود، پس بهتر است دیگوکسین همراه با وراپامیل به کار رود.

– آدنوزین به علت اثر کوتاه مدت در این مورد کاربرد ندارد.

– در بیماران نارسایی قلبی داروي انتخابی براي کنترل پاسخ بطنی دیگوکسین است.

– در بیماران ریتم با ریتم AF که خطر ترومبوآمبولی زیاد است مصرف وارفارین ضروري است :

۱- CVA یا TIA قبلی

۲- هیپرتانسیون سیستمیک

۳- نارسایی قلبی (LV dys function)

۴- بیماران بیشتر از ۶۵ سال سن که در این بیماران شانس خونریزي بعلت مصرف وارفارین زیاد است و بایدتحت کنترل دقیق باشند.

موقع مصرف وارفارین INR در حد ۲ تا ۳ مناسب است.

– اگر بیمار نتواند وارفارین مصرف نماید، استفاده از آسپیرین هم در کاهش حملات عروقی تا اندازه اي موثر است.

دیس ریتمی ها ی جانکشنال Junctional dysrhythmia- nodal rhythm

سلولهاي اطراف گره AV و جانکشن AV حالت خودکار داشته و قابلیت تولید ایمپالس دارند. آریتمی هاي جانکشنال شامل کمپلکسهاي زودرس جانکشنال، ریتم جانکشن و تاکیکاردي جانکشنال می باشد.

موج و ریتم جانکشن به سه صورت در ECG تظاهر میکند که به محل صدور ایمپالس از جانکشن و سرعت هدایت ایمپالس به دهلیز و بطن بستگی دارد.هنگامی که جانکشن AV شروع به تولید ایمپالس می کند ایمپالس حاصله به طرف دهلیز و بطن حرکت میکند، دهلیز از پائین به بالا و بطن از بالا به پائین دپولاریزه شده و موج P میتواند وضعیت هاي زیر را داشته باشد:

۱- در صورتیکه موج دپولاریزاسیون ابتدا دهلیزها و سپس بطنها را دپولاریزه کند با توجه به اینکه دهلیزها از پائین به بالا و قبل از بطنها دپولاریزه می شوند موج P معکوس را قبل از QRS خواهیم داشت و فاصله P- R کمتر از ۰/۱۲ ثانیه است. ریتم منشأ high junction دارد.

۲- اگر موج دپولاریزاسیون به طور همزمان دهلیزها و بطنها را دپولاریزه کند موج P در QRS ادغام شده و قابل مشاهده نخواهد بود. این ریتم منشأ mid junction دارد.

۳-  در صورتی که موج دپولاریزاسیون از جانکشن حرکت کرده و ابتدا بطنها و سپس دهلیزها را دپولاریزه نماید ابتدا یک کمپلکس QRS و سپس یک موج P معکوس خواهیم داشت. این ریتم منشأ low junction  دارد.

کمپلکس جانکشن زودرس (Premature functional complex(PJC :

در صورتی که یک کانون حساس در منطقه جانکشن AV مانند یک پیس میکر عمل کرده و اقدام به صدور ایمپالس زودرس نماید یک ضربان نابجا ایجاد میگردد. که در همه موارد دهلییز به صورت رتروگرید، از پائین به بالا و به طور طبیعی دپولاریزه میشوند و از نظر خصوصیات الکتروکاردیو گرافی یکی از سه شکل ریتم جانکشنال که در بالا ذکر شده به صورت زودرس در زمینه ریتم سینوسی خواهیم داشت.PJC  داراي همه معیارهاي PAC می باشد به جز اینکه موج P و فاصله PR آنها با هم فرق دارد. یعنی موج P ممکن است قبل یا بعد از QRS باشد یا اصلاً وجود نداشته باشد و فاصله P- R کمتر از ۰/۱۲ ثانیه است.

علل PJC شامل هیجان، مصرف سیگار، نیکوتین، مسمومیت با دیژیتال، نارسایی احتقانی قلب و بیماري عروق کرونر (ایسکمی جانکشن) میباشد. علائم و درمان شبیه PAC می باشد.

ریتم گریزان جانکشنال (junctional escape rhythm) ؛ ریتم تسریع شده جانکشنال ؛  تاکی کاردي جانکشنال (junctional tachycardia) :

ریتم جانکشنال زمانی اتفاق می افتدکه مناطق جانکشن گره AV به جاي گره SA پیس میکر قلب گردد. مثلا هنگامی که فعالیت گره SA کند باشد ( براي نمونه بلوك کامل قلبی) و یا اتوماتیسیتی جانکشن AV افزایش یابد.

ریتم گریزان جانکشنال در صورتی بروز می نماید که سرعت تخلیه جانکشن AV بین ۶۰ – ۴۰ بار در دقیقه باشد و علل آن شامل سندرم سینوس بیمار، مسمومیت با دیژبتلا؛ MI تحتانی، بیماري روماتیسمی قلب و تحریک عصب واگ می باشد.

ریتم تسریع شده جانکشن هنگامی اتفاق می افتدکه تعداد ضربان جانکشن ۱۰۰ – ۶۰ بار در دقیقه باشد . علل آن شامل مسمومیت با دیژیتال، هیپوکالمی، مسکلات در یچه ای قلب؛ MI تحتانی و بیماري رماتیسمی قلب است.

وجود سه ضربان متولی و زودرس جانکشن AV یا بیشتر با سرعت ۲۰۰ – ۱۰۰ ضربه در دقیقه را تاکی کاردي جانکشنال می گویند و علل احتمالی آن شامل مسمومیت با دیژیتال، ایسکمی یا انفارکتوس تحتانی یا خلفی میوکارد، بیماریهای مادرزادي قلب در کودکان و التهاب جانکشن AV بعد از جراحی قلب می باشد.

مشخصات الکتروکاردیوگرافی ریتمهاي جانکشن

ریت: در ریتم نودال ۶۰ – ۴۰ بار در دقیقه، در ریتم تسریع شده جانکشن ۱۰۰ – ۶۰ بار در دقیقه و در تاکی کاردي جانکشن ۲۰۰ – ۱۰۰ بار در دقیقه

ریتم: منظم

موج P: قبل یا بعد از QRS و یا دیده نمیشود.

فاصله P- R: کوتاه و کمتر از ۰/۱۲ ثانیه

کمپلکس QRS : معمولا طبیعی است.

هدایت: در دهلیزها به صورت رتروگرید و در بطنها طبیعی است.

درمان: ریتم جانکشن ممکن است علامتی نداشته و یا علائم و نشانههاي کاهش برونده قلبی را تولید کند و اگر تعداد ضربان کم باشد استفاده ار آتروپین یا پیس میکر مؤثر است و براي کاهش سرعت ضربان تاکی کادري جانکشنال از روش هاي تحریک واگ و داروهایی مانند وراپامیل و کاردیوورژن استفاده میگردد.
تدابیر پرستاري : کنترل علائم همودینامیک بیمار، مورد توجه قرار دادن میزان نحمل بیمار نسبت به آریتمی، کنترل سطح الکترولیتها و دیژیتال در خون.

تفسیر ECG به طور کامل بخش چهارم

 

مدرسه مهندسی پزشکی ایران

تفسیر ECG به طور کامل بخش سوم تاکیکاردي حمله های دهلیزی (Paroxysmal Atrial Tachycardia (PAT: یک نوع تاکی کاردي فوق بطنی (Paroxysmal supraventricular tachycardia)می باشد و به صورت ناگهانی به دنبال ریتم سینوسی ظاهر شده، بطور ناگهانی نیز تخلیه میگردد. ممکن است این ریتم در نتیجه تخلیه سریع یک کانون نابجاي دهلیزي با ریت ۲۵۰-۱۶۰ …

بررسی کلی

شرح مختصر: با نظرات؛ انتقادات و پیشنهادات خود جهت کاربردی تر شدن مطالب و پیشرفت سایت ما را همراهی کنید.

امتیاز کاربر: 4.8 ( 1 رای)
0

دیدگاهتان را ثبت کنید

iranianbme.com